SAÚDE: Situações de urgência no doente diabético. Hipoglicemia

Por: Antonieta Dias (*)

A hipoglicemia (baixa de açúcar) é uma complicação aguda frequente nos doentes diabéticos, tratados com insulina e sulfonilureias.

Pode corresponder a um efeito adverso do tratamento e ser uma causa de recurso aos serviços de urgência.

Pela sua gravidade pode ser necessário internar o doente para o estabilizar, e em casos extremos evoluir para a morte.

A hipoglicemia caracteriza-se por uma concentração plasmática de glicose (açúcar) no sangue demasiado baixa que origina sinais/sintomas que perturbam o metabolismo devido às disfunções que provocam, designadamente a nível cerebral.

Nem sempre é fácil fazer o diagnóstico desta situação clinica, devido à presença de inúmeras doenças que podem desencadear quadros de hipoglicemia, havendo a necessidade de fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias.

Os parâmetros de glicemia determinados no paciente irão variar, conforme se trate de um doente diabético (diabetes mellitus) ou de um doente não diabético.

Se estamos perante uma situação clínica de hipoglicemia de um doente não diabético, apesar de se tratar de um quadro clínico raro temos de o equacionar e medicar adequadamente.

Quando avaliamos um paciente neste contexto (hipoglicemia em doente não diabético) com valores de glicemia inferiores a 55 mg/dl, é obrigatório fazer uma história clínica detalhada, para conseguir diagnosticar a etiologia da hipoglicemia.

Estes doentes deverão ser investigados exaustivamente, interrogados sobre eventuais terapêuticas que lhes tenham sido instituídas, que possam ser responsáveis pelo aparecimento de hipoglicemia, e só se pode parar a investigação clínica quando se obtiver o diagnóstico seguro.

Outras causas deverão ser observadas para que não existam falhas no diagnóstico diferencial, tendo sempre em atenção antecedentes cirúrgicos, designadamente bypass gástrico, excesso de ingestão de bebidas alcoólicas, consumo de medicamentos potencialmente hipoglicemiantes e se o paciente se encontra hemodinâmicamente instável (doente crítico), outras causas poderão estar na origem da hipoglicemia, nomeadamente a sépsis, a doença neoplásica extra – pancreática, a falência hepática ou renal, a malária, os déficits hormonais, a caquexia entre outras.

Porém, quando surgem situações de hipoglicemia em doentes com Diabetes Mellitus, a abordagem do doente deverá ser efetuada de forma diferente , pelo facto de se tratar de uma complicação aguda da doença, muitas vezes desencadeada pelos próprios fármacos usados no seu tratamento, destacando-se a glibenclamida, como a terapêutica que apresenta maior risco.

As biguanidas (metformina), as tiazolidinedionas ou glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona), são mais seguras, e por isso têm menos probabilidade de desencadearem crises de hipoglicemia.

É do conhecimento comun que a principal fonte de energia para o cérebro é a glicose, porém as reservas cerebrais de glicose rapidamente se esgotam (minutos), implicando uma manutenção energética de glicose permanente mantida em níveis que não comprometam o metabolismo cerebral normal.

Se não conseguirmos equilibrar os níveis de glicemia, e constatarmos que continuam sempre a descer podendo atingir valores inferiores a 55 mg/dl, haverá obviamente lugar a lesões cerebrais irreversíveis, que poderão ser responsáveis por crises convulsivas, coma ou até morte.

Importa, contudo referir que as situações de hipoglicemia no doente diabético, obrigam a uma vigilância por parte de todos os profissionais de saúde e implicam uma atenção permanente, sempre que o paciente regista valores de glicemia de 70 mg/dl ou menos.

A hipoglicemia pode ser ligeira, moderada ou grave, sendo classificada como grave quando implica tratamento médico quer seja através da administração de hidratos de carbono, medicação parentérica ou ainda intervenção com manobras de ressuscitação.

A American Diabetes Association classifica como hipoglicemia sintomática, sempre que existam sintomas típicos de hipoglicemia em pacientes cuja determinação da glicemia capilar permanece com <= a 70 mg/dl, podendo estar associados outros sintomas inespecíficos como náuseas ou cefaleias.

Deverá pensar-se num quadro de hipoglicemia, sempre nos encontramos perante uma pessoa com pele suada, fria, pálida, com taquicardia ou mesmo taquipneia, sendo este último  mais raro nos quadros de hipoglicemia.

Esta sintomatologia poderá ser ainda mais grave se for acompanhada de alterações do estado de consciência, e/ou lesão neurológica focal que poderão ser confundidos com acidentes vasculares cerebrais ou até com quadros psiquiátricos tipificados pelo estado comportamental dos doentes que se tornam agressivos, hostis, com ou sem comportamentos antissociais por vezes bizarros, que poderão mascarar os quadros de hipoglicemia.

Existem sinais de alerta que despertam a nossa atenção designadamente: diaforese, tremor, parestesias, ansiedade, palpitações, fome, alterações comportamentais, déficit cognitivo, confusão mental, crises de agitação psicomotora, convulsões ou coma.

Sabe-se que as principais causas de hipoglicemia, têm por base a administração de doses elevadas de sulfonilureias ou de insulina em doentes que praticam exercício físico desajustado ao tratamento, ou por exemplo quando existe uma desregulação no horário de administração da insulina com o horário da refeição.

Podem ainda ser causas de hipoglicemia o consumo de álcool em excesso, bem como  quadros de vómitos ou de insuficiência renal.

O tratamento da hipoglicemia deve ser instituído de imediato, com administração de 100 a 200 ml de sumo de fruta (não light), se a crise surgir em casa ou na rua.

Se o paciente se encontra em meio hospitalar, deve administra-se dextrose, com prévia determinação da glicemia capilar, sempre que o valor encontrado for < 70 mg/dl.

Se estamos perante um doente diabético, consciente e sem dificuldades de deglutição, a opção passa pela administração por via oral de 15 a 20 gramas de hidratos de carbono (3 pacotes de açúcar) diluídos em água.

A administração de fármacos (glucose), por via parentérica será utilizada sempre que o paciente tiver dificuldades em deglutir ou se estiver inconsciente.

O objetivo do tratamento da hipoglicemia consiste na reversão imediata dos sintomas e na normalização da glicemia.

Em suma, é fundamental estar atento às manifestações e aos sinais de alerta que sejam indiciadores de uma crise de hipoglicemia, para agilizar de imediato o tratamento dos doentes.

Recomenda-se ao doente diabético que deve estar sempre munido de 2 a 3 pacotes de açucar, tendo ainda o cuidado de alertar também os familiares e/ou cuidadores, para uma a necessidade de intervenção imediata com ministração de açucar por via oral, sempre que ocorra uma crise de hipoglicemia.

Por fim, resta ainda alertar o doente diabético que após a correção da crise de hipoglicemia, deverá fazer uma refeição rica em hidratos de carbono de absorção lenta, intercalada antecipando a refeição seguinte, devendo ainda permanecer em vigilância por um período variável que poderá atingir as 24 horas ou mais, pelo risco do aparecimento de hipoglicemias recorrentes.

(*) Doutorada em medicina